Anticoagulantes orais diretos para o tratamento da trombose venosa profunda: revisão de revisões sistemáticas / Direct oral anticoagulants for treatment of deep vein thrombosis: overview of systematic reviews

A number of limitations of standard therapy with warfarin for deep vein thrombosis (DVT) have been established. This overview of systematic reviews presents the baseline results for efficacy and safety of the new direct oral anticoagulants (DOACs) thrombin inhibitors, and activated factor X (Xa) inhibitors in patients with DVT. Searches were run on PubMed and the Cochrane Database of Systematic Reviews. Twenty-three studies were retrieved, and one systematic review was judged eligible. This review scored maximum according to AMSTAR criteria and included 7,596 patients for analysis of thrombin inhibitors and 16,356 patients for analysis of factor Xa inhibitors. The results of the meta-analysis indicate that DOACs are similar for DVT treatment when compared to standard treatment with warfarin. The incidence of major bleeding is somewhat lower in patients treated with factor Xa inhibitors and similar to standard therapy when treated with direct thrombin inhibitors

A terapia padrão com varfarina para a trombose venosa profunda (TVP) tem uma série de limitações já estabelecidas. Essa revisão de revisões sistemáticas elenca os principais resultados de eficácia e segurança dos anticoagulantes orais diretos (DOACs), inibidores da trombina e do fator X ativado (Xa), em pacientes com TVP. A pesquisa foi realizada nas bases PubMed e Cochrane Database of Systematic Reviews. Foram recuperados 23 estudos, e uma revisão sistemática foi considerada elegível. Essa revisão atingiu escore máximo no AMSTAR e incluiu 7.596 pacientes para análise dos inibidores da trombina e 16.356 pacientes para a análise dos inibidores do fator Xa. Os resultados da metanálise indicam que os DOACs apresentam eficácia similar à terapia padrão no tratamento da TVP. A incidência de sangramento maior é um pouco menor nos pacientes tratados com os inibidores do fator Xa e similar à terapia padrão no tratamento com inibidores diretos da trombina

Novos anticoagulantes para a profilaxia do tromboembolismo venoso em cirurgias ortopédicas de grande porte / New anticoagulants for the prophylaxis of venous thromboembolism

Após cerca de 50 anos de experiência com a heparina e antagonistas da vitamina K (AVK), pesquisas e estudos com novos anticoagulantes vêm evoluindo de forma crescente nos últimos anos. Embora consagrados pelo uso, os anticoagulantes tradicionais têm limitações importantes em termos de controle laboratorial, complicações, efeitos colaterais, interações com medicamentos e dieta. A heparina não fracionada (HNF) tem interação com proteínas plasmáticas e parede vascular, pode desencadear trombocitopenia induzida pela heparina (TIH), só pode ser administrada por via parenteral, exige controle laboratorial pelo teste da tromboplastina parcial ativada (TTPa), pode provocar osteoporose e alopecia quando usada por períodos prolongados e sua produção tem origem biológica. A AVK tem a vantagem de poder ser ministrada por via oral, mas o controle (feito pela razão normatizada internacional) pode ser difícil em alguns casos, já que tem início de ação demorado, janela terapêutica estreita, interação com dieta e grande número de medicamentos, pode provocar necrose de pele em portadores de deficiência de antitrombina e de proteínas C e S, e pode induzir alterações fetais quando usada na gravidez. Na década de 1980, surgiram as heparinas de baixo peso molecular, que foram uma evolução da heparina não fracionada, pois apresentaram maior biodisponibilidade, dosagem por peso corporal, sem necessidade de controle laboratorial, administração por via subcutânea, menor risco de trombocitopenia induzida pela heparina, e eficácia e segurança similares à heparina não fracionada. Na última década surgiram, então, uma série de novos anticoagulantes no mercado, os quais têm apresentado resultados promissores em várias situações de profilaxia e tratamento do tromboembolismo venoso. Nesta revisão, são apresentados as novas heparinas de baixo peso molecular, as heparinas de ultrabaixo peso molecular, os pentassacarídeos, os novos inibidores diretos do fator Xa e inibidores do fator IIa.

After about 50 years of experience with heparin and vitamin K antagonists (VKA), research and clinical studies of new anticoagulants have recently evolved . Although traditional anticoagulants have proven to be clinically useful, they have important limitations in terms of laboratory control, complications, side effects and interactions with medications and food. .Unfractionated heparin interacts with plasma proteins and the vascular wall, may trigger thrombocytopenia, can only be administered parenterally, requires control by the laboratory test of partial thromboplastin time, may cause osteoporosis and alopecia when used for long periods and it is produced from biological sources. VKA have the advantage of being administered orally, but the control (made by the international normalized ratio) can be difficult in some cases, since they have delayed onset of action and metabolism and a narrow therapeutic window. They also interact with foods and with a large number of medications, can cause skin necrosis in patients with antithrombin and protein C and S deficiencies and may induce fetal changes when prescribed in pregnancy. In the 1980ïs the low-molecular-weight heparins were developed and proved to be an evolution over unfractionated heparin, because of their greater bio-availability, fixed dose per body weight, no need for laboratory control, subcutaneous administration, lower risk of heparin-induced thrombocytopenia, and efficacy and safety similar to unfractionated heparin. Over the last decade, a series of new anticoagulants have appeared in the market and shown promising results in several situations of venous thromboembolism prophylaxis and treatment. In the present review, the new low-molecular-weight heparins, ultra-low molecular weight heparin, pentasaccharides and the new direct inhibitors of factor Xa and factor IIa.are addressed.

Cirurgia aórtica totalmente laparoscópica para tratamento de isquemia crítica de membros: relato do primeiro caso no Brasil / Total laparoscopic aortic surgery for treatment of limb critical ischemia: report of the first case in Brazil

A cirurgia videolaparoscópica (CVL) vem evoluindo como alternativa cirúrgica menos invasiva para o tratamento da doença aterosclerótica oclusiva aortoilíaca. O objetivo deste relato de caso foi demonstrar os resultados da primeira cirurgia aórtica totalmente laparoscópica relatada no Brasil para o tratamento da doença oclusiva aortoilíaca em paciente com isquemia crítica. Os tempos cirúrgicos totais de dissecção e exposição da aorta antes do clampeamento, exposição retroperitoneal da aorta, clampeamento total e da anastomose proximal com técnica totalmente laparoscópica foram de 220 minutos, 15 e 27 minutos, 42 minutos, 110 minutos e 78 minutos, respectivamente. A técnica videolaparoscópica é mais uma ferramenta minimamente invasiva, viável, segura e eficaz para o tratamento da doença oclusiva aortoilíaca extensa. Ela, que nada mais é do que a cirurgia convencional realizada sob visão laparoscópica, tem bons resultados a longo prazo, que se associam à elegância técnica.

Laparoscopic surgery has been increasingly used as a less invasive surgical option for the treatment of aortoiliac occlusive atherosclerotic disease. The objective of this case report was to describe the results of the first total laparoscopic surgery conducted in Brazil for the treatment of the aortoiliac occlusive disease in a patient with critical ischemia. Total time of surgery, time of aortic dissection and exposure before clamping, time of retroperitoneal exposure of the aorta, and time of total clamping and proximal anastomosis using total laparoscopic technique were 220 minutes, 15 and 27 minutes, 42 minutes, 110 minutes, and 78 minutes, respectively. The laparoscopic technique is an additional minimally invasive tool, being feasible, safe, and effective for the treatment of extensive aortoiliac occlusive disease. This technique, which is nothing more than a conventional surgery performed under laparoscopic viewing, brings good long-term results associated with technical elegance.

Laparoscopic aortoiliac surgery for treatment of limb critical ischemia: report of the first case in Brazil

A cirurgia videolaparoscópica vem evoluindo como alternativa cirúrgica menos invasiva para o tratamento da doença aterosclerótica oclusiva aorto-ilíaca. O objetivo deste relato é demonstrar os resultados da primeira cirurgia videolaparoscópica realizada no Brasil para o tratamento da doença oclusiva aorto-ilíaca, associada a procedimentos híbridos distais para lesões ateroscleróticas multissegmentares em paciente com isquemia crítica. A técnica videolaparoscópica é mais uma ferramenta minimamente invasiva, viável, segura e eficaz para o tratamento da doença oclusiva aorto-ilíaca extensa. A referida técnica, que nada mais é do que a cirurgia convencional realizada sob visão laparoscópica, tem bons resultados a longo prazo, associados à elegância técnica.

Laparoscopic surgery has been increasingly used as a less invasive surgical option for the treatment of aortoiliac occlusive atherosclerotic disease. The objective of this case report is to describe the results of the first laparoscopic surgery conducted in Brazil for the treatment of the aortoiliac occlusive disease associated with distal hybrid procedures to treat multisegmental atherosclerotic lesions in a patient with critical limb ischemia. The laparoscopic technique is an additional minimally invasive tool, being feasible, safe, and effective for the treatment of extensive aortoiliac occlusive disease. This technique, which is nothing more than a conventional surgery performed under laparoscopic viewing, brings good long-term results associated with technical elegance.

Curva de aprendizado em cirurgia aórtica videolaparoscópica: estudo experimental em porcos / Laparoscopic aortic surgery learning curve: experimental study in pigs

CONTEXTO: A cirurgia videolaparoscópica (CVL) vem evoluindo como alternativa cirúrgica menos invasiva para o tratamento da doença aterosclerótica oclusiva aorto-ilíaca e do aneurisma da aorta abdominal. Poucos estudos avaliaram objetivamente a curva de aprendizado com essa técnica em cirurgia vascular. OBJETIVO: Avaliar objetivamente os tempos e a evolução de cada passo cirúrgico e demonstrar a exeqüibilidade dessa técnica. MÉTODOS: Entre outubro 2007 e janeiro de 2008, dois cirurgiões vasculares iniciantes na CVL operaram, após cursos e treinamentos, seis porcos consecutivos, com dissecção aórtica e interposição de um enxerto de dácron em um segmento da aorta infra-renal abdominal, com técnica totalmente laparoscópica. RESULTADOS: Todos os tempos cirúrgicos foram decrescentes ao longo do estudo, apresentando redução de 45,9% no tempo total de cirurgia, 85,8% no tempo de dissecção da aorta, 81,2% na exposição da aorta, 55,1% no clampeamento total, 71% na confecção da anastomose proximal e 64,9% na anastomose distal. CONCLUSÃO: O presente estudo mostrou que os resultados técnicos satisfatórios da CVL vascular ocorreram somente após longa curva de aprendizado, que foi decrescente ao longo do tempo, à medida que aumentou a experiência e vivência com os materiais e com a visão não-estereoscópica. Essa técnica pode ser realizada com perfeição por cirurgiões vasculares desde que façam cursos especializados, com treinamento em simuladores e animais, e desde que busquem constante aprimoramento a fim de conseguir resultados similares aos obtidos com a cirurgia convencional.

BACKGROUND: Laparoscopic aortic surgery (LAS) is evolving as a minimal invasive alternative technique for the treatment of abdominal aortic aneurysms and peripheral aortoiliac arterial disease. Few articles have objectively evaluated the technique learning curve in vascular surgery. OBJECTIVE: The aim of the present experimental study was to demonstrate surgical feasibility and evaluate each surgical step of LAS. METHODS: Between October 2007 and January 2008, two beginning surgeons attended laparoscopic courses and operated on six consecutive pigs with a total laparoscopic retroperitoneal aortic dissection and interposition of a Dacron tube graft in the infrarenal aortic segment. Both anastomoses were performed under total laparoscopic technique. RESULTS: All surgical time curves decreased along time: 45.9% in total surgical time, 85.8% in dissection time, 81.2% in aortic exposure, 55.1% in total cross-clamping, 71% in proximal anastomosis and 64.9% in distal anastomosis. CONCLUSION:This experimental study showed that satisfactory results with LAS were only reached after a long learning curve. However, this learning curve decreased along time, as experience with the technique, materials and non-stereoscopic vision improved. Vascular surgeons should attend practical courses and should have training opportunities in simulators and animals to achieve results similar to those of conventional surgery.

Traumas vasculares decorrentes de atividade rural / Vascular trauma after rural activities

A regiao de Botucatu compreende uma area de 9.585 km quadrados, cuja maior parte e destinada a atividade rural. Com o objetico de verificar a frequencia de traumatismos vasculares (T.V.) encaminhados ao Hospital Universitario dessa regiao, foram revistos os prontuarios de 118 pacientes com essa suspeita, no periodo de 1974 a 1991. Em 86 pacientes o diagnostico foi confirmado por cirurgia ou angiografia. Em 15 dos 86 pacientes os T.V. foram vinculados a atividade rural (17,4%): quedas de cavalo ou arvore (quatro), mordedura de cavalo(dois) e acidentes com trator (tres), com instrumentos cortantes ou arma defogo (tres), com laço (um), esmeril(um) e chifre (um). Os vasos lesados foram principalmente os das extremidades. Foi tenteda a reconstruçao vascular em 11 casos dos 15 paciente. Esses tiveram em geral boa evoluçao, mas em dois pacientes houve necessidade de amputaçao, sendo uma primaria e uma secundaria a restauraçao vascular. Em dois casos permaneceu deficil de movimentaçao. Os autores concluem que em expressivo numero de casos as causas dos T.V. nesta regiao tem caracteristicas diferentes das casuisticas no encaminhamento, o que os torna diferentes dos grandes centros metropolitanos.

Açäo da Heparina, da associaçäo da Heparina com ácido Acetilsalicílico - Dipiridamol e da fístula arteriovenosa na prevençäo de retrombose após trombectomia venosa: estudo experimental em coelho

O presente experimento foi realizado com a finalidade de verificar a açäo da heparina, da associaçäo da heparina com o ácido acetilsalicílico (AAS) e dipiridamol, e da fístula arteriovenosa como tratamento auxiliares na prevençäo da retrombose venosa após trombectomia, em condiçöes de fluxo sangüíneo venoso diminuído. Em 48 coelhos machos foi induzida a trombose na veia jugular externa esquerda e suas tributárias pela injeçäo de trombina em um segmento venoso, no qual o fluxo sangüíneo foi interrompido por 10 minutos. Após 48 horas essas veias foram desobstruídas por meio de trombectomia com auxílio do cateter de Fogarty, sendo os coelhos em seguida distribuídos por sorteio em 4 grupos de 12 animais: Grupo1- controle- no qual todos os tempos cirúrgicos dos demais grupos foram realizados, exceto a confecçäo da fístula arteriovenosa e ministraçäo de drogas; Grupo2 - nos animais foi ministrada a heparina sódica (600 UI/Kg) via subcutânea a cada 8 horas, iniciada 30 minutos antes da trobectomia; Grupo3- nestes, além da heparina ministrada no mesmo esquema do grupo2, foi associado o AAS e o dipiridamos, via intramuscular, respectivamente nas doses de 10 mg/kg de peso uma vez por dia e 0,5 mg;kg de peso, repetida a cada 8 horas; Grupo4- nos animais, após a trombectomia, foi feita uma fístula arteriovenosa entre a artéria carótida esquerda e a veia maxilar esquerda. Os coelhos foram avaliados 48 horas após a trombectomia.